KARTA ZAPISU UCZNIA DO ŚWIETLICY
na rok szkolny 20……/20……

1.	DANE UCZNIA:
Imię i nazwisko ucznia		Klasa	
Adres zamieszkania			

2.	DEKLARACJA ZAPISU
󠇗 do świetlicy szkolnej od dnia 	……………………………
󠇗 na obiad1 od dnia 			……………………………

3.	IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH POSIADAJĄCYCH PRAWA RODZICIELSKIE
Matka/Opiekunka prawna		Telefon kontaktowy		
Ojciec/Opiekun prawny		Telefon kontaktowy2		
Inna osoba upoważ-niona do kontaktu		Telefon kontaktowy2		
Inna osoba upoważ-niona do kontaktu		Telefon kontaktowy2		

4.	CZAS POBYTU DZIECKA W ŚWIETLICY1
Codziennie	 przed lekcjami 	Doraźnie,
w sytuacjach losowych	 przed lekcjami 	
	 po lekcjach   		 po lekcjach   	
W wybrane
dni tygodnia	Poniedziałek	Wtorek	Środa	Czwartek	Piątek	
	 przed lekcjami 	 przed lekcjami 	 przed lekcjami 	 przed lekcjami 	 przed lekcjami 	
	 po lekcjach   	 po lekcjach   	 po lekcjach   	 po lekcjach   	 po lekcjach   	

5.	KRYTERIA ZAPISU DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ1
Oboje rodziców/opiekunów prawnych pracuje zawodowo	 TAK    NIE	
Dziecko dojeżdża do szkoły (dotyczy mieszkających w odległości ponad 3 km)	 TAK    NIE	

6.	OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SPOSOBIE OPUSZCZANIA PRZEZ DZIECKO ŚWIETLICY 

a)	dziecko może opuścić świetlicę samodzielnie (TAK / NIE) o godzinie:
	PONIEDZIAŁEK	WTOREK	ŚRODA	CZWARTEK	PIĄTEK	
Godziny						
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu ze szkoły.

Bytom, dn. ………………………        Podpis rodzica/opiekuna prawnego……………………………………………….

b)	dziecko będzie odbierane ze świetlicy przez starsze rodzeństwo (TAK / NIE)3.
Oświadczam, że wyrażam zgodę i biorę pełną odpowiedzialność za powrót dziecka pod opieką osoby małoletniej (rodzeństwo).
•	dotyczy dzieci, które ukończyły 7 rok życia,
•	dziecko do 7 lat nie może samodzielnie poruszać się po drogach. Za bezpieczeństwo dzieci w drodze do i ze szkoły odpowiadają rodzice, opiekunowie prawni lub inne upoważnione przez nich osoby. Dziecko, w wieku do 7 lat, może być odbierane tylko przez osoby, które osiągnęły co najmniej 10 rok życia – art. 43. 1. USTAWY z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym.

Bytom, dn. ………………………        Podpis rodzica/opiekuna prawnego……………………………………………….

c)	dziecko będzie odbierane ze świetlicy przez:

L.p.	Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbierania dziecka ze świetlicy	Czy osoba posiada identyfikator? (wpisać TAK lub NIE)	
	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przeze mnie osobę.

Bytom, dn. ………………………        Podpis rodzica/opiekuna prawnego……………………………………………….

7.	DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU (dobrowolne)
(wskazania i orzeczenia poradni, problemy rozwojowe, choroby przewlekłe, alergie, zażywane na stałe leki, powody 
do szczególnej uwagi ze strony wychowawcy)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko będzie korzystało z alternatywnego posiłku roślinnego zamiast mięsa i ryb? 
 TAK    NIE

Ważne! 
1)	Wychowawcy nie wypuszczą dziecka do domu na telefoniczną prośbę rodziców, opiekunów prawnych. Wszelkie zmiany dotyczące sposobu odbierania dziecka (np. ewentualność samodzielnego powrotu do domu lub zmiany godziny wyjścia dziecka ze świetlicy) muszą być dokonywane przez rodziców/prawnych opiekunów na piśmie. 
2)	Na podstawie powyższej deklaracji, rodzice/opiekunowie prawni otrzymają identyfikatory dla osób upoważnionych do odbioru dziecka. Wszelkie zmiany dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej muszą być dokonywane na piśmie.

8.	OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW
1.	Świadomy/-a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym.
2.	Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią Regulaminu Świetlicy Szkoły Podstawowej nr 42
 im. Ziemi Bytomskiej w Bytomiu i zobowiązuję się do jego przestrzegania (Regulamin dostępny 
na tablicy ogłoszeń) oraz na stronie www.sp42.bytom.pl w zakładce Dokumenty. 
3.	W przypadku zmiany danych zawartych w Karcie zapisu dziecka do świetlicy zobowiązuję
 się do niezwłocznego, pisemnego poinformowania o tym wychowawców świetlicy.
4.	Oświadczam, że poza godzinami pracy świetlicy, która jest czynna od 6:30 do 16:30, ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka. Przyjmuję do wiadomości, iż świetlica przejmuje opiekę nad dzieckiem od momentu, w którym zgłosi ono swoją obecność u wychowawcy świetlicy. 
5.	Oświadczam, że w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak" w punkcie 6.a, ponoszę odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka podczas jego samodzielnego powrotu do domu 
po wskazanej w punkcie 6.a godzinie. 
6.	Zobowiązuję się do bieżącej aktualizacji danych zamieszczonych w Karcie zapisu ucznia 
do świetlicy szkolnej.

Bytom, dn. ………………………        				     ……………………………………………….
									/podpis rodzica/opiekuna prawnego/
————————————————————————————————————————————————

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE. 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE) - RODO, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
Administratorem danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 42 im. Ziemi Bytomskiej z siedzibą w Bytomiu, przy ul. Chorzowskiej 28H
Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych Osobowych:
adres: Urząd Miejski w Bytom ul. Smolenia 35,  
e-mail iod_edu@um.bytom.pl

1.	Dane osobowe są przetwarzane przez Administratora: 
a)	na podstawie przepisów prawa art. 6 ust. 1 lit. c  oraz w związku z wykonywaniem zadań w interesie publicznym art. 6 ust. 1 lit. e RODO art. 9 ust 2 lit g w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na Administratora zapewnienie zajęć świetlicowych zgodnie z art. 105 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe,
2.	Kategorie odbiorców danych osobowych: podmioty w związku z uprawnieniem/obowiązkiem na podstawie przepisów prawa, podmioty przetwarzające realizujące zadania w imieniu Administratora, podmioty
w związku z realizacją zawartych umów przez Administratora;
3.	Dane osobowe będą przetwarzane przez czas uczęszczania ucznia na zajęcia w świetlicy szkolnej i w celach archiwalnych, 5 lat począwszy od roku kalendarzowego następującego po roku, w którym zakończono prowadzenie dziennika lekcyjnego -  zgodnie z instrukcją kancelaryjną - Jednolitym Rzeczowym Wykazem Akt
4.	Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, 
do żądania usunięcia danych oraz ograniczenia przetwarzania danych, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu, oraz prawo do wniesienia skargi do Organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stanisława Moniuszki 1A, 00-014 Warszawa, gdy uzna, iż przetwarzanie danych osobowych jego dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.(UE 2016/679);
5.	Dane osobowe nie będą podlegać decyzji, która opiera się na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu;
6.	Dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej;
7.	Jeśli podanie danych wynika z przepisów prawa, to jest ono obowiązkowe. Niepodanie danych wiązać 
się będzie z odmową przyjęcia dziecka na zajęcia w świetlicy szkolnej. 

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

9.	KWALIFIKACJA

Zakwalifikowano dziecko do świetlicy szkolnej:          TAK / NIE

Uzasadnienie niezakwalifikowania:
•	brak miejsc
•	inne powody ...............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………. 

							…………………………………………….
							        /data, podpis kierownika świetlicy/